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Ahora que su empresa ha ingresado a Rimac es importante que conozca como manejar eficientemente su plan de salud para lo cual es importante que lea este manual con detenimiento al igual que su contrato de EPS.
Rimac administrará las primas pagadas por sus trabajadores y derechohabientes como un fondo para el pago de las prestaciones de salud en la mejor Red de Clínicas y Centros Médicos del Perú. Las prestaciones serán pagadas a partir de este fondo y periódicamente se analizará el resultado del programa con Usted para corregir cualquier desviación que pudiese presentarse.
Es fundamental su participación como Empleador para educar a sus trabajadores y familiares en el correcto uso del plan de salud de tal manera que el resultado del programa sea el óptimo. En caso que el resultado fuese negativo (las prestaciones más los gastos de administrar su plan de salud sean superiores a la prima pagada), será necesario ajustar las condiciones del plan y/o la prima acordada para lo cual el equipo de Administración de su cuenta le presentará la opción que se ajuste más a sus necesidades y a los resultados de su programa.
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Recomendaciones para el buen uso de su plan de salud:
- Analice los resultados periódicamente
- Use los carnets con fotografía para evitar suplantaciones
- Difunda el programa de crónicos para aquellas personas que Rimac invite
- Difunda el uso de la Red Preferencial de atención que tiene tarifas más bajas
- Utilice proveedores que se encuentren dentro de su Plan de Salud
- Difunda las coberturas y límites de éstas a sus trabajadores
- Coordine medidas correctivas con Rimac en caso su plan presente desviaciones
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Descripción del Plan de Salud
Es el documento que detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS. En el plan de salud también se detallan las coberturas de capa compleja o beneficios complementarios que otorga la EPS, en el caso de ser contratadas por la entidad empleadora.
Describe la forma en que las prestaciones se otorgan. Incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento considera los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste.
El plan de salud esta conformado por:
1.Plan de Salud Base
El plan de salud Base comprende coberturas obligatorias y complementarias las cuales cubren atenciones de capa simple y capa compleja respectivamente.
Cobertura Obligatoria: Capa Simple
Comprende la atención de contingencias en capa simple, mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperación y emergencias, así como, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR). Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin limite de suma asegurada. Ver listado de diagnósticos de capa simple.
Cobertura Complementaria: Capa Compleja
Comprende la atención de contingencia correspondiente a Capa Compleja, es decir todas aquellas prestaciones no comprendidas en la cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la EPS y la entidad empleadora, sin que aquello implique la pérdida del derecho del trabajador de mantener las mismas en ESSALUD.
2. Planes Adicionales
Coberturas
Los planes adicionales son aquellos que se ofertan al trabajador, a sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base.
De igual forma, en los casos que se adicione un segundo plan adicional, éste será en adición del Plan Base y el Plan Adicional 1.
En el caso que se oferte un plan adicional al trabajador y a los derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del plan base
¿Quiénes son derechohabientes?
Los derechohabientes son el cónyuge o concubino si corresponde, hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para trabajar ( según calificación que efectué ESSALUD), todos debidamente declarados y registrados
¿A quienes se denomina otros beneficiarios?
Si el contrato lo contempla se podrá incluir bajo la cobertura, dentro de los límites de las Condiciones Particulares, a los hijos solteros mayores de 18 años de edad, reconocidos y que dependan económicamente del titular, siempre y cuando no hayan cumplido los 23 años de edad. En tales casos la cobertura se extenderá como máximo, hasta la oportunidad en que los hijos cumplan los 25 años de edad.
De igual manera, el titular podrá incluir a los Padres, siempre y cuando no hayan cumplido 65 años siendo el plazo de permanencia solamente hasta la oportunidad en que cumplan los 80 años, salvo que el contrato especifique otras condiciones.
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Prestaciones del Plan de Salud
Como parte de la cobertura obligatoria, Rimac EPS otorga a favor de los asegurados prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en el listado de Diagnósticos de Capa Simple.
Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad, la cual consiste en el cuidado de la asegurada gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.
Las prestaciones de recuperación de la salud se otorgan hasta la solución total de las contingencias de la Capa Simple que aquejen a los asegurados.
Como parte de la cobertura obligatoria se otorgan las siguientes prestaciones preventivas y promocionales:
- Educación para la Salud
- Evaluación y Control de Riesgos
- Programas de Medicina Preventiva
- Programa de Inmunizaciones.
Se otorgan obligatoriamente las prestaciones contenidas en la Capa Simple, detallándose su periodicidad y diferenciándolas según edad y sexo.
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Copagos
Las prestaciones pueden estar sujetas a copagos a cargo de los asegurados los cuales se indican en el Plan de Salud. El copago es el importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede expresarse en una cantidad fija en moneda o en un porcentaje del costo de las prestaciones.
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El Sistema EPS
