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Afiliado: Persona inscrita en el Plan de Salud.
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Atención Ambulatoria: Es la atención médica que recibe el afiliado en un consultorio médico y luego regresa a su domicilio.
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Atención Hospitalaria: Internamiento por indicación médica, en una institución hospitalaria, por lo menos durante un día, para recibir atención médica o quirúrgica. Incluye los gastos originados por cirugía ambulatoria.
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Beneficio máximo por ocurrencia: El beneficio máximo por ocurrencia se define como el limite máximo disponible para la suma de todos los gastos por una misma enfermedad (ocurrencia) durante la vigencia del plan. Dicho limite no podrá exceder en ningún caso el limite contratado.
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Capa Simple: Es el conjunto de atenciones médicas de mayor frecuencia y menor complejidad detalladas en el listado de Diagnósticos de de Capa Simple.(anexo del reglamento de la ley 26790 aprobado mediante decreto supremo No 009-97-SA).
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Capa Compleja: Es el conjunto de atenciones por enfermedades de solución más difícil que las contenidas en la capa simple y que por lo general son menos frecuentes. Por exclusión, son todas aquellas enfermedades no indicadas en la relación de capa simple.
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Crédito de EsSalud: Se refiere al 25% de la Planilla del aporte a ESSALUD que recibe la entidad empleadora al contratar una EPS.
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Cobertura: Beneficio que ampara al afiliado.
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Declaración de salud: Declaración formulada por los afiliados, de su estado de salud y el de sus beneficiarios.
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Cobertura: Beneficio que ampara al afiliado.
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Cobertura odontológica: Cubre los gastos originados por atenciones odontológicas en consultorios y/o centros afiliados.
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Copago: Importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, y en un porcentaje del gasto de las prestaciones.
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Copago fijo (llamado también deducible): Es la porción fija inicial de la consulta médica a cargo del afiliado. Su aplicación generalmente esta relacionada a cada vez que un afiliado acude a una clínica por un servicio médico.
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Copago variable (llamado también coaseguro): Es la porción variable, expresada generalmente en porcentaje, del gasto médico incurrido por el afiliado. El copago se aplica al saldo del gasto presentado y los descuentos por gastos no cubiertos y el deducible.
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Clínica y/o centro médico afiliado: Clínica y/o centro médico afiliado que se encuentra adscrita a la red de atención de Rimac EPS.
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Enfermedades pre-existentes: Son todas aquellas enfermedades que padece previamente el empleado y/o sus derechohabientes (dependientes) antes de su afiliación a la EPS. Estas enfermedades quedan excluidas de cobertura y corresponden a la capa compleja.
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Emergencia: Se puede considerar una emergencia a toda situación que por su gravedad compromete la vida del paciente y requiere una atención inmediata para su solución.
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Evacuación: Cubre el gasto de transporte que requiera el afiliado en caso de emergencia médica o accidental en provincia, siempre y cuando no exista en el lugar de la emergencia un centro médico que pueda prestar la atención.
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Entidad empleadora: Es la persona jurídica que contrata los servicios de salud para sus trabajadores y su familia, la cual aporta a ESSALUD y tiene derecho a las prestaciones de salud que esta ofrece.
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Entidad prestadora de salud - EPS: Empresa ó institución pública ó privada, distinta a ESSALUD, cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a los controles indicados por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
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Gasto presentado: Es la suma de los gastos incurridos por el asegurado en una institución de salud sin la aplicación de ningún tipo de descuento (Gastos no cubiertos, Beneficio Compartido).
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Gastos no cubiertos: Son los gastos no reconocidos por el Plan de Salud, pueden estar clasificados a nivel general del plan de salud o por cobertura.
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Límites: Son las condiciones y limites de aplicación de los beneficios de una cobertura, permite especificar hasta donde podemos llegar en la concesión de beneficios.
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Servicio de Ambulancias: Este servicio se otorga a través de Unidades Médicas tripuladas por médicos de emergencias y personal paramédico, quienes acudirán al lugar que el afiliado requiera en caso de una emergencia médica o accidental.
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Sistema de Crédito: Se conoce como una forma de atención que elige el afiliado. En ésta el afiliado acude a cualquiera de las instituciones que cuenten con convenio de atención vigente, sujetándose a las tarifas y condiciones pactadas con Rimac EPS.
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Sistema de Reembolso: Permite que el afiliado acuda al médico, clínica o centro de diagnóstico de su preferencia que no figuren en su Plan de Salud, cancelando la totalidad de los costos directamente en el sitio donde fue prestado el servicio, para posteriormente presentar a Rimac EPS los gastos incurridos para su reembolso, de acuerdo a las condiciones de su Plan. Este sistema sólo es valido siempre y cuando esté indicado en su plan de salud.
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Superintendencia de entidades prestadoras de salud (SEPS): Organismo público descentralizado del sector salud que tiene por objeto autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y cautelar el uso correcto de los fondos por éstas administrados.
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Tipo de atención: Se conoce también como Tipo de Atención (Ambulatoria, hospitalaria, emergencia, etc).
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Tipo de usuario: Es otra clasificación de la población asegurada por ejemplo: Titular, Cónyuges, Hijos y Padres.
El Sistema EPS
