|
De conformidad a la Resolución de Superintendencia Nº 016-2007-SEPS/CD
......................................................................................................................................................
¿Qué es un reclamo?
Es la manifestación verbal o escrita, por la cual un usuario se dirige a la EPS declarando algún incumplimiento o deficiencia en el servicio que esta le brinda de acuerdo a lo estipulado en el plan de salud, convenio o contrato suscrito con la misma, así como deficiencias en la calidad de la atención.
......................................................................................................................................................
¿Cómo presentar un Reclamo ante la EPS?
El reclamo puede presentarse ante la EPS a través de cualquiera de las siguientes formas:
- Verbal: Formulando reclamo de manera personal o mediante comunicación telefónica.
- Escrita: Presentación de una carta o llenado de un formato impreso.
- A través de medios electrónicos: Correo electrónico, Página web.
Puede ser presentada personalmente en la entidad empleadora, quienes trasladarán el reclamo a la EPS.
La clasificación de los tipos de reclamos según la especificación de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) se muestra en el archivo adjunto
Tabla de Clasificación y Calificación de Causas de Reclamos
......................................................................................................................................................
¿Cuánto tiempo tiene para presentar su reclamo?
El usuario puede presentar su reclamo a la EPS, dentro de los sesenta (60) días calendario de ocurrido o conocido el hecho que origina el reclamo. Vencido dicho plazo, la presentación del reclamo se podrá efectuar directamente al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS.
......................................................................................................................................................
¿Qué información debe presentar?
Al momento de declarar un reclamo debe presentar la siguiente información:
- Nombre del usuario reclamante(nombres y apellidos completo)
- Nombre del agraviado (nombres y apellidos completo)
- Fecha de la ocurrencia que origina el reclamo
- Nombre del proveedor del servicio de salud
- Nombre del médico tratante y especialidad o nombre de la persona que le brindó la atención, según el caso.
- Causa del reclamo y monto (si lo hubiera)
- Dirección y teléfono actualizado del contacto
- Detalle del reclamo
- Otros datos relevantes
......................................................................................................................................................
¿En cuánto tiempo la EPS solucionará el reclamo?
Los reclamos, según la clasificación de la SEPS, pueden ser de solución inmediata o de solución mediata.
El proceso de atención para los reclamos de solución inmediata será de un plazo máximo de cinco (5) días útiles, prorrogables por un periodo igual en los casos que lo amerite.
Para los reclamos de solución mediata, el plazo máximo será de treinta (30) días útiles, prorrogables por un periodo adicional máximo de cinco (5) días útiles.
......................................................................................................................................................
¿Cómo es el proceso de atención del reclamo en la EPS?
Admisión y registro del reclamo:
La EPS le consignará un código correlativo al reclamo para su control y seguimiento, clasificándolo como de solución inmediata o mediata, según corresponda. La EPS no podrá rechazar un reclamo por no estar acompañado de las pruebas y peritajes técnicos que lo sustenten.
Investigación Sumaria:
La investigación sumaria es el conjunto de actividades realizadas por la EPS con la finalidad de determinar la solución del reclamo. Este proceso se realizará en todos los reclamos de solución mediata y cuando así lo considere necesario la EPS, en los reclamos de solución inmediata.
Audiencia de ratificación – Testigos – Peritajes:
En los reclamos de solución mediata, la EPS podrá citar a audiencia al reclamante, para que, de acuerdo al informe de los hallazgos de la investigación sumaria, en su presencia, confirme sus posiciones. Asimismo podrá citar a testigos para este mismo efecto.
La EPS podrán nombrar peritos, de oficio o a pedido del usuario, cuando el análisis de los hechos requiera de conocimientos especiales.
Estos deberán sustentar sus informes en la audiencia, los que podrán ser observados por cualquiera de las partes. Los honorarios de los peritos serán asumidos por la EPS.
Informe de Resultado del Reclamo:
La EPS comunicará al reclamante los resultados del reclamo, mediante un informe sustentatorio, el cual establecerá el carácter de fundado o infundado del mismo, dentro de los plazos establecidos por norma. El resultado final debe ser notificado al usuario por escrito, quedando obligada la EPS a guardar registro de este acto. Este proceso se realiza de conformidad a:
La Resolución de Superintendencia N° 024-2003-SEPS/CD
La Resolución de Superintendencia N° 016-2007-SEPS/CD que actualiza los artículos1°, 12°, 14°, 20°, 22° y 24° de la Resolución N° 024-2003-SEPS/CD.
......................................................................................................................................................
¿Qué puede hacer si no está conforme con la respuesta a su reclamo?
De no estar de acuerdo el usuario en todo o en parte con lo resuelto en el Informe de Resultado del Reclamo, puede recurrir en el plazo máximo de veinte (20) días útiles de notificado el presente Informe, al Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), a fin de resolver definitivamente su controversia.
Puede comunicarse a la SEPS a los telefonos 372-6127 / 372-7018, o dirigirse directamente a la siguiente dirección Av. Velasco Astete 1398 - Santiago de Surco, encontrará mayor información en su pagina web http://www.seps.gob.pe
......................................................................................................................................................
¿Este trámite tiene un costo para el afiliado?
Todos los trámites relacionados con los reclamos de los usuarios ante la EPS, así como las quejas antes la SEPS son gratuitos.
¿Dónde puedo presentar un reclamo ante Rimac EPS y a través de que medios?
Ud. puede presentar un reclamo de forma verbal o escrita en cualquiera de nuestros centros de atención donde puede solicitar el formato de atención de reclamos, estos son:
Plataformas de Atención:
En Lima:
Oficina San Isidro: Av. Las Begonias 475, piso 2, San Isidro.
Oficina Miraflores: Av. Comandante Espinar 689, Miraflores
Oficina San Borja: Av. Las Artes 389, San Borja
En provincias:
Agencia Chiclayo: Avenida Salaverry 560, Urbanización Patazca, Chiclayo
Agencia Piura: Calle Libertad N° 450 – 454, Piura
Agencia Trujillo: Av. Larco N° 1124, Trujillo
Agencia Arequipa: Pasaje Belén N° 103, Vallecito
Agencia Cuzco: Avenida El Sol N° 620, Cuzco
Agencia Huancayo: Jr. Ancash N° 125, Huancayo
Agencia Iquitos: Jr. Putumayo N° 501 Esq. con Jr. Tacna Cuadra 2
Agencia Cajamarca: Jr. Belen N° 676-678
A través de nuestras Coordinadoras Clinicas en:
Clínica Angloamericana
Clínica Internacional Lima
Clínica Internacional San Borja (Ex San Lucas)
Clínica Javier Prado
Clínica Ricardo Palma
Clínica San Felipe
Clínica San Pablo
Clínica Stella Maris
Clínica El Golf
Central de Consultas : 411-3000
Correo Electrónico: atencionalcliente@rimac.com.pe
Web Site: www.rimac.com.pe
|
El Sistema EPS
